Diabetes Mellitus zorgprofielen

VERGOEDING BASISVERZEKERING
Sinds 2015 is de vergoeding van pedicure vanuit de basisverzekering veranderd. Om te bepalen of iemand recht heeft op de vergoeding van pedicure wordt gebruik gemaakt van zogenaamde zorgprofielen.
Er zijn vier zorgprofielen, waarbij geldt dat hoe hoger het zorgprofiel is, hoe meer voetzorg noodzakelijk is.
Hieronder een overzicht van de verschillende indicaties, classificaties en bijbehorende zorgprofielen:

INDICATIE CLASSIFICATIE ZORGPROFIEL
Jaarlijks voetonderzoek en verzorgingsadvies nvt 1/2/3/4
Geen verlies PS of PAV (met of geen zelfmanagement) Simm's 0 -
Verlies PS of PAV met zelfzorgcapaciteit Simm's 1 1
Verlies PS of PAV zonder zelfzorgcapaciteit Simm's 1 geen vergoeding
Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten/infectie Simm’s 1 2
Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico
op drukplekken
Simm’s 1 uit basisverzekering
Verlies PS in combinatie met PAV Simm’s 2
Verlies PS of PAV in combinatie met verhoogde druk Simm’s 2 3
Verlies PS en PAV in combinatie met verhoogde druk Simm’s 2
uit basisverzekering
Inactieve Charcot Simm’s 2 of 3 4
Genezen ulcus of amputatie Simm’s 3 4
Actief niet-plantair ulcus met genezing binnen 2 weken uit basisverzekering
Actief plantair ulcus met genezing binnen 2 weken
Overige indicaties ziekenhuiszorg
Genezen ulcus of amputatie

Uitleg afkortingen: PS (Protectieve Sensibiliteit), PAV (Perifeer Arterieel Vaatlijden)

Voor alle diabetespatiënten geldt dat ze vanuit de basisverzekering recht hebben op een jaarlijkse voetscreening door een podotherapeut.
Het zorgprofiel bepaalt uiteindelijk of voetzorg vanuit de basisverzekering kan worden vergoed. Is het zorgprofiel lager dan 2? Dan zijn er vaak mogelijkheden vanuit de aanvullende verzekering (zie het volgende kopje). Verder geldt voor diabetespatiënten met zorgprofiel 1 dat zij wel recht hebben op een jaarlijks gericht voetonderzoek door een podotherapeut.

VERGOEDING AANVULLENDE ZORGVERZEKERING
Als de voetzorg niet door de basisverzekering gedekt wordt dan is er vaak vergoeding mogelijk onder de aanvullende verzekering, mits deze is afgesloten. De volgende groepen kunnen hiervoor in aanmerking komen:
• Patiënten met reumatoïde artritis, een dwarslaesie of andere medisch noodzakelijke klachten.
• Patiënten met diabetes met een zorgprofiel van één of Simm’s 0.
Let op: het is mogelijk dat een zorgverzekeraar alleen patiënten vergoedt die vallen onder zorgprofiel
1 en daarmee geen vergoeding bieden voor patiënten met Simm’s 0.
• Patiënten die een herseninfarct hebben meegemaakt.

BELANGRIJK
In het kader van de vergoeding zijn er een aantal belangrijke zaken om rekening mee te houden:
• Er geldt geen eigen risico voor vergoeding vanuit de aanvullende zorgverzekering.
• De patiënt heeft in veel gevallen (naturapolissen) pas recht op vergoeding indien zijn/haar pedicure
gecontracteerd is door de zorgverzekeraar. In de meeste gevallen geldt de aanvullende voorwaarde dat
het gaat om een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening diabetische/reumatische voet.
• De onderstaande vergoedingen vallen in sommige gevallen onder een budget ‘voetzorg’. Dit betekent
dat meerdere zorgvormen vanuit dit budget vergoed worden. In de praktijk kan dit bijvoorbeeld
betekenen dat iemand zijn ‘vergoedingstegoed’ heeft gebruikt voor podotherapie of steunzolen en
dat er voor pedicure geen vergoeding meer over is.

Het is in het algemeen verstandig om in het kader van vergoeding contact op te nemen de eigen zorgverzekeraar. De hier vermelde vergoedingen dienen vooral als indicatie.
Voor de specifieke en bindende polisvoorwaarden kan men kijken op de website van de eigen zorgverzekeraar.

Meer informatie: www.zorgwijzer.nl